食管克罗恩病
概述：克罗恩病(Crohn’s disease)是一种胃肠道的慢性、非特异性的全壁层肉芽肿性炎症，病变呈节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道的一段或可同时侵犯若干段。病变部位分布中小肠、回肠末段约占90%，其他少见部位发生率大约是：口腔8%～9%，食管不足1%，胃和十二指肠0.5%～5%，肛周1%～3%。
本病在1761年首先由Morgagni所报告，此后的一个多世纪相继有一些报告。1932年Crohn等发表数篇论文再次强调本病具有独特临床和病理特点。初期认为只是回肠末段的肉芽肿性炎性病变，故曾称为节段性或末段性(回)肠炎(segmental or terminal ileitis)、局限性肠炎(regional enteritis)、肉芽肿性肠炎(granulomatous enteritis)等。直到1952年后才认识到本病可累及广泛结肠和消化道其他部位。1973年世界卫生组织医学科学委员会建议定名为Crohn病(克罗恩病)。食管克罗恩病(Crohn’s disease of esophagus)广义地讲，是指克罗恩病累及食管，食管病变是整个克罗恩病的一部分，大多数伴发有广泛的胃肠道克罗恩病，并有胃肠道外表现。
流行病学
流行病学：Weterman报告的31例食管克罗恩病中，有16例合并其他部位病变。狭义的食管克罗恩病是指仅限于食管受累的克罗恩病，很罕见。食管很少是惟一的克罗恩病受累器官。我国几宗较大系列报道的克罗恩病，有关克罗恩病的病变分布部位中无食管部位。国内至今仅有少数或个案病例报告。
文献中大多数有关克罗恩病的研究报告男女发病率相当，但60岁以上的克罗恩病以女性为多(2∶1)。克罗恩病患者的同胞兄弟姊妹的患病率是一般人群的17～35倍。食管克罗恩病确切的发病率尚不清楚。儿童食管克罗恩病发病率高于成人发病率，尤其见于兼有回肠和结肠两者病变的儿童。
病因
病因：克罗恩病的病因迄今未明。可能与下列因素有关：
1.感染 由于其病理学表现类似结核病，过去有人认为本病可能由结核杆菌引起，现在多认为克罗恩病是由病毒感染而引起的。但未证明任何病毒和本病的发病有关。
2.遗传 临床资料显示在同一家族成员中的发病率本病较高，在不同种族间的发病率有明显差别，提示其发生可能和遗传因素有关。但尚未发现遗传规律，可能与多基因或多因子控制的遗传有一定关系。
3.免疫反应 因本病主要病理改变是肉芽肿性炎症，属于迟发型变态反应常见的组织学变化，目前有人认为克罗恩病的发病与免疫反应有关。并且在组织培养中，其循环淋巴细胞对自体或同种(包括胎儿)结肠上皮细胞有细胞毒作用；约半数病人的血清中发现抗结肠上皮细胞抗体或出现循环免疫复合物，提示存在体液免疫异常。本病常出现肠外损害，如关节炎、虹膜睫状体炎、硬化性胆管炎等，且经肾上腺皮质激素治疗后能使病情缓解，提示存在细胞免疫异常。上述特点表明克罗恩病可能是自体免疫性疾病。但在克罗恩病的发生与发展中，免疫反应的作用、地位和确切的发病机制有待于进一步研究。
发病机制
发病机制：所有部位的克罗恩病均具有相似的病理解剖学特征。
1.大体标本所见 Madden等(1969)认为食管克罗恩病在大体标本上最为突出的特点是病变累及食管壁的全层，即病变过程呈透壁性，病变浸润肌层并导致受累食管黏膜层缺血性坏死，继而糜烂、脱落，形成
浅表性溃疡。Gad(1989)报告的食管克罗恩病病例中，33%在显微镜下可见典型的微小肉芽肿。如无肉芽肿性改变，则其他组织学改变如黏膜水肿、糜烂、溃疡形成、淋巴管扩张以及炎症等表现，可作为食管克罗恩病的诊断依据。
2.镜下所见 食管克罗恩病最显著的组织学改变亦为非干酪性上皮样肉芽肿。这种肉芽肿由上皮样组织细胞聚集而成，可伴有Langhans多核巨细胞，其边缘有淋巴细胞环绕，中心无干酪性坏死；可见于管壁全层，但以黏膜下层最多见。其镜下特点为：病变呈透壁性改变，表现为肉芽肿或微小肉芽肿形成，多位于食管黏膜下、外膜下、肌间隙和引流区的淋巴结中，约60%的病例具有这一特点。另外还表现为局灶性淋巴细胞集聚，黏膜下层明显增厚(组织水肿、淋巴管和血管扩张及淋巴组织增生所致)。
临床表现
临床表现：食管克罗恩病为慢性、隐袭性疾病，其症状多由食管黏膜的溃疡引起，病人的临床表现多种多样、轻重不一，甚至不出现症状，因此往往在初诊时被误诊或漏诊。而一旦表现出特征性症状，其病程往往已到中晚期，伴有食管腔的狭窄，甚至因溃疡引起
食管穿孔或破裂，需要急诊手术治疗。据Rholl(1998)等统计，到1998年为止有10例食管克罗恩病并发食管瘘管形成的文献报道。Yekebas等(2000)也报告一例无临床症状的食管克罗恩病病人，因远端食管狭窄导致
食管穿孔，表现出类似食管自发性破裂(Boerhaave综合征)的症状，并形成食管支气管瘘。
一般来说，食管克罗恩病病人可有全身不适、倦怠、食欲不振、恶心、呕吐、营养不良、体重减轻、发热和(或)寒战、
腹泻、
腹痛等全身一般症状，病情严重时病人更为虚弱，面色苍白。主要的局部表现为
咽下困难和吞咽疼痛。
咽下困难有时可进行性加重，疼痛则多位于胸骨后，常伴呕吐、消瘦等相关症状，甚至呕血，易误诊为食管癌。但本病好发年龄较食管癌要早，多发于年轻人群。笔者所在医院近40年间外科手术治疗食管克罗恩病2例，其中1例术前经内镜检查而确诊，另1例术前误诊为食管癌。
食管克罗恩病在活动期可有其他系统受累引起的伴随症状和体征，如关节疼痛、多关节炎、皮肤
湿疹及皮肤、口腔、会阴等处的溃疡、虹膜睫状体炎、硬化性胆管炎、肾脏淀粉样变性及杵状指等。Rehberger等(1998)曾报告一例反复发作的疼痛性口腔黏膜溃疡病人，除体重明显下降外无其他症状，经内镜检查后确诊为克罗恩病，病变范围自食管至降结肠。
并发症
并发症：食管克罗恩病合并有食管梗阻、穿孔、瘘管形成、癌变、大出血等严重并发症。
实验室检查
实验室检查：外周血象呈轻、中度贫血；白细胞计数一般正常，病情活动特别是存在并发症时可升高；
血小板计数明显升高，且与炎症活动程度相关。病变活动时血清第Ⅷ凝血因子升高，血沉增快，
C反应蛋白及其他急性时相性反应物如α1抗
胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、α2球蛋白、β2微球蛋白、A淀粉样蛋白等均可升高。新蝶呤是单核巨噬细胞受活化T淋巴细胞分泌的γ
干扰素诱导后释放的物质，当细胞免疫改变时，尿新蝶呤增多，其水平与病情严重程度呈负相关。血清
溶菌酶活力在CD及其他肉芽肿病变时均可升高。血清血管紧张素转换酶亦为肉芽肿病变的标志物，但在CD时其活力正常或降低。近年还发现，抗酿酒酵母抗体可能是CD的特异性标志物。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线检查 食管钡剂造影在食管克罗恩病的不同时期可有不同征象。其特征为典型的潜行性溃疡及管壁增厚。这些溃疡的表现与疱疹性食管炎中所见相似，即孤立的、散在的多处溃疡。病变早期食管黏膜呈慢性溃疡性食管炎表现，即食管黏膜不规则增粗、变平及管腔狭窄；随着病变进一步进展，在食管腔内可见纵行裂隙状溃疡形成的条状存钡区，并有横行窦道与之交错，呈“鹅卵石征”(cobblestones)；在病变后期，由于局部食管壁组织纤维化而导致管腔明显狭窄，管壁僵硬。上述病变初见于食管下段，以后逐渐向上蔓延，直至累及整个食管。偶有克罗恩病的主要X线表现为病变局部食管腔狭窄，食管黏膜中断或充盈缺损，管壁僵硬，不易与食管癌相鉴别。
2.内镜检查 食管克罗恩病的食管黏膜以炎性改变为主。内镜检查特征性表现：最早期食管黏膜变化为多发性、边界清晰的隆起性小红斑，其周围黏膜正常。随着病情进展，在上述病变基础上形成口疮样溃疡，单个或多个，大小不一，直径为0.1～1.5cm，邻近黏膜外观可完全正常；病情进一步发展，食管黏膜溃疡增大呈线形，长0.5～3.0cm，宽0.5～1.0cm，深0.1～0.5cm，边缘呈挖掘状，有些溃疡表面覆盖有坏死组织形成的膜。由于炎症侵犯食管黏膜下层，使其表面的黏膜层高低不平；以后病变部位可见多发性口疮样溃疡和(或)线状溃疡，溃疡底部覆盖白色纤维素，溃疡边缘呈红色；严重时受累食管壁因组织纤维化、增厚和狭窄而呈“花园浇水管”(garden hose)状；病变局部的食管黏膜可有不规则息肉样结节，呈“鹅卵石”样外观。食管腔中心的狭窄性病变组织构成炎性肿块与食管癌易混淆。
诊断
诊断：在诊断思路和诊断程序上，对于有原因未明的吞咽疼痛、
吞咽困难、胸骨后疼痛、恶心、呕吐、呕血症状的患者应考虑到食管炎症性病变和肿瘤的可能性。一般均应进行常规的食管X线检查和内镜检查(包括经内镜活检病理组织学检查)。如活检病理检查未提示食管癌或其他恶性肿瘤时，除应考虑其他食管炎外，尚应考虑食管克罗恩病。对于疑似病例，若能追查到食管外克罗恩病累及的其他部位，尤其是小肠、回肠末段、口腔、肛门病变时，这对食管克罗恩病的诊断是很有意义的旁证和依据。但由于病变好发于黏膜固有层或黏膜下层，所以经内镜活检难以达到深部组织，有时对黏膜深层炎性病变不能作出诊断。手术前诊断食管克罗恩病的可能较小。
鉴别诊断
鉴别诊断：食管克罗恩病是一种肉芽肿性食管炎，如作为克罗恩病的一部分，与其他消化道炎症疾病容易鉴别。如单独存在，则需要与食管结节病、食管真菌病和食管结核病进行鉴别诊断，前者较难鉴别，后者可通过细菌和真菌培养或涂片染色检查作出鉴别诊断。有些食管疾病酷似食管克罗恩病的表现，其中食管贝赫切特病(Behcet病)与克罗恩病的鉴别诊断尤为困难。食管肉瘤样变、食管静脉曲张、
反流性食管炎有时也易与食管克罗恩病混淆。文献中有食管癌与克罗恩病并存及食管克罗恩病癌变的报道。
治疗
治疗：本病部分病人可自然缓解，但自行痊愈者罕见。目前尚无特效治疗，主要包括全身支持对症治疗和手术治疗。
1.一般治疗 包括病变活动期给予少渣、无刺激性、富有营养的流质或半流质饮食，病人不宜饮用酒、茶、咖啡等。吸烟会加重病情，在女性尤为如此，应戒除之。可适当卧床休息，并预防上呼吸道及肠道感染，因感染可促使病情加重或复发。对于早期食管黏膜无穿透性溃疡的病例，可先应用激素治疗，口服泼尼松30mg/d或等量替代品可使75%～90%病人的症状得以缓解，血细胞比容、血沉等恢复正常。一般认为其短期效果满意，长期疗效差，复发率高。其他如免疫抑制剂如巯嘌呤(6-MP)、抗生素如甲硝唑、抗结核药物如利福平、异烟肼等以及免疫刺激剂、免疫球蛋白等都曾试用于克罗恩病的治疗，但对食管病变的疗效尚未见报道。
2.手术治疗 对食管克罗恩病的手术治疗应持审慎态度，因为病人在手术治疗后容易复发。一般认为，如果激素等治疗不能控制病情发展，或已有管腔严重狭窄、穿透性溃疡(即有瘘管形成)，应果断进行手术，切除病变食管是较好的治疗方法。手术时，应尽可能多的切除病变食管，切缘距术中肉眼观察所见的病变边缘10cm以上为宜，否则容易发生胃食管(肠)吻合口瘘或疾病复发。切除病变食管后，病人情况可得到改善，全身和局部症状缓解甚至消失。
预后
预后：目前暂无相关资料。
预防
预防：适当卧床休息。预防上呼吸道、肠道等感染，因感染可促使病情加重或复发。避免应用NSAID，以避免病情恶化。
